{"id":26398,"date":"2025-09-24T10:53:17","date_gmt":"2025-09-24T13:53:17","guid":{"rendered":"https:\/\/bancariosmossoro.com\/?p=26398"},"modified":"2025-09-24T10:55:00","modified_gmt":"2025-09-24T13:55:00","slug":"stf-restringe-cobertura-de-planos-de-saude-fora-da-lista-oficial-da-ans","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bancariosmossoro.com\/?p=26398","title":{"rendered":"STF RESTRINGE COBERTURA DE PLANOS DE SA\u00daDE FORA DA LISTA OFICIAL DA ANS"},"content":{"rendered":"

Supremo endurece regra para acesso a tratamentos fora do rol da ANS<\/strong><\/em><\/p>\n

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O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu aumentar, no \u00faltimo dia 18, os requisitos para casos em que os planos de sa\u00fade s\u00e3o obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora do rol da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS).<\/p>\n<\/div>\n

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Trata-se de uma lista periodicamente atualizada com mais de 3 mil servi\u00e7os m\u00e9dicos, que v\u00e3o de consultas, exames, cirurgias, tratamentos e terapias que as operadoras necessariamente precisam oferecer aos usu\u00e1rios, mas de acordo com cada tipo de contrato (ambulatorial ou hospitalar, por exemplo).<\/p>\n<\/div>\n

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Por sete votos a quatro, os ministros decidiram pela ado\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de cinco crit\u00e9rios para autorizar os procedimentos. Os ministros analisaram a validade da lei de 2022 que acabou com o rol taxativo da ANS. A legisla\u00e7\u00e3o foi considerada constitucional, mas foi feita a chamada interpreta\u00e7\u00e3o conforme \u00e0 Constitui\u00e7\u00e3o, que altera parte do seu teor.<\/p>\n<\/div>\n

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Prevaleceu a posi\u00e7\u00e3o do presidente do STF, ministro Lu\u00eds Roberto Barroso, que prop\u00f4s cinco crit\u00e9rios, que precisam ser cumpridos de forma cumulativa:<\/p>\n<\/div>\n

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  1. prescri\u00e7\u00e3o por m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente habilitado;<\/li>\n
  2. inexist\u00eancia de negativa expressa da ANS ou de pend\u00eancia de an\u00e1lise em proposta de atualiza\u00e7\u00e3o do rol;<\/li>\n
  3. aus\u00eancia de alternativa terap\u00eautica adequada para a condi\u00e7\u00e3o do paciente no rol da ANS;<\/li>\n
  4. comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia;<\/li>\n
  5. e seguran\u00e7a do tratamento \u00e0 luz da medicina, baseada em evid\u00eancias de alto grau, necessariamente respaldadas por comprova\u00e7\u00f5es cient\u00edficas de alto n\u00edvel.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Para especialistas, a decis\u00e3o vai dificultar que usu\u00e1rios acessem tratamentos fora do rol. Para o advogado Caio Henrique Fernandes, especialista em Direito \u00e0 Sa\u00fade do escrit\u00f3rio Vilhena Silva, a tese fixada pelos ministros deve se traduzir em um aumento nas negativas pelos planos de sa\u00fade.<\/p>\n<\/div>\n

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    \u2014 Caber\u00e1 \u00e0 operadora apresentar as raz\u00f5es que impedem a cobertura. A negativa ter\u00e1 que vir esmiu\u00e7ada. Por isso, os consumidores v\u00e3o depender de uma prescri\u00e7\u00e3o muito detalhada do m\u00e9dico, que vai precisar apontar as evid\u00eancias do tratamento prescrito, as justificativas que demonstrem que n\u00e3o existe uma alternativa no rol ou que, se existe, que n\u00e3o \u00e9 eficaz para aquele paciente. Tudo precisar\u00e1 ser muito justificado. O m\u00e9dico vai ser o maior aliado dos benefici\u00e1rios \u2014 diz.<\/p>\n

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    O que muda no dia a dia?<\/h2>\n

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    Segundo Caio Henrique Fernandes, advogado especialista em Direito \u00e0 Sa\u00fade do escrit\u00f3rio Vilhena Silva, com as mudan\u00e7as determinadas pelo STF, os consumidores v\u00e3o depender de uma prescri\u00e7\u00e3o muito detalhada do m\u00e9dico. Veja mais abaixo perguntas e respostas.<\/p>\n<\/div>\n

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    Para as operadoras, a decis\u00e3o do STF n\u00e3o vai limitar o acesso \u00e0 sa\u00fade, mas disciplinar a incorpora\u00e7\u00e3o de novas tecnologias na cobertura obrigat\u00f3ria dos conv\u00eanios. Gustavo Ribeiro, presidente da Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade (Abramge), que representa a maior parte das empresas da \u00e1rea, argumenta que a lei que tornou o rol exemplificativo, em 2022, pressionou o setor.<\/p>\n<\/div>\n

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    Antes de 2022, o rol da ANS era taxativo: as operadoras s\u00f3 precisavam oferecer o que constava da lista. Depois disso, ele passou a ser considerado exemplificativo, ou seja, apenas uma refer\u00eancia. E muitos usu\u00e1rios recorreram \u00e0 Justi\u00e7a a fim de obter acesso a tratamentos que n\u00e3o constavam na ANS.<\/p>\n<\/div>\n

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    Nas contas da entidade, desde ent\u00e3o, as operadoras gastaram cerca de R$ 16 bilh\u00f5es em a\u00e7\u00f5es judiciais. Quando se soma a esse montante as despesas com fraudes, as operadoras estimam despesas totais de R$ 25 bilh\u00f5es. Segundo advogados que atuam no setor, os casos envolvem principalmente usu\u00e1rios tentando garantir acesso a tratamentos e rem\u00e9dios e questionando reajustes excessivos.<\/p>\n<\/div>\n

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    Segundo o Conselho Nacional de Justi\u00e7a (CNJ), em 2022 foram 170.871 novos casos levados aos tribunais, patamar que avan\u00e7ou 77% em 2024, quando 303.143 a\u00e7\u00f5es foram abertas. De janeiro a julho deste ano, foram registrados 184.741 processos, 60% do total do ano passado.<\/p>\n<\/div>\n

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    Para Ribeiro, esse \u201caumento descomunal\u201d das a\u00e7\u00f5es judiciais deve ser amenizado com as regras determinadas pelo STF, o que pode ter como consequ\u00eancia uma redu\u00e7\u00e3o nos custos dos planos, mas isso s\u00f3 deve ser sentido no bolso do consumidor \u201cno m\u00e9dio e longo prazo\u201d.<\/p>\n<\/div>\n

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    \u2014 O que se espera \u00e9 que os impactos positivos ajudem a reduzir a infla\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, e isso com certeza vai se reverberar em menos reajustes e pre\u00e7os (das mensalidades) \u2014 defende Ribeiro.<\/p>\n<\/div>\n

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    J\u00e1 na vis\u00e3o do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a judicializa\u00e7\u00e3o n\u00e3o deve ser vista como problema, mas consequ\u00eancia de \u201cbarreiras de acesso\u201d.<\/p>\n<\/div>\n

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    \u2014 Ainda precisamos esperar a publica\u00e7\u00e3o da decis\u00e3o para entender como os entendimentos dos ministros v\u00e3o ser consolidados, mas o STF fixou crit\u00e9rios mais restritivos para a cobertura dos planos. \u00c9 uma guinada de entendimento. Claro que \u00e9 fundamental garantir a sustentabilidade do setor, mas os dados da pr\u00f3pria ANS mostram que n\u00e3o h\u00e1 crise sist\u00eamica \u2014 analisa Marina Paullelli, coordenadora do Programa de Sa\u00fade do Idec.<\/p>\n<\/div>\n

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    Papel do Judici\u00e1rio<\/h2>\n<\/div>\n<\/div>\n
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    Al\u00e9m de fixar cinco crit\u00e9rios para acesso a procedimentos fora do rol da ANS, os ministros do STF definiram regras para a an\u00e1lise pela Justi\u00e7a da cobertura que n\u00e3o consta da lista, ressaltando que a concess\u00e3o judicial precisa ser a exce\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<\/div>\n

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    Al\u00e9m dos cinco requisitos, o Poder Judici\u00e1rio dever\u00e1 verificar se h\u00e1 prova de que o pedido foi feito ao plano de sa\u00fade, com negativa, demora \u201cirrazo\u00e1vel\u201d ou omiss\u00e3o por parte da empresa.<\/p>\n<\/div>\n

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    O Judici\u00e1rio precisar\u00e1 analisar o ato administrativo no qual a ANS decidiu n\u00e3o incorporar o procedimento, e ser\u00e1 necess\u00e1rio consultar especialistas, sem decidir apenas com laudo apresentado por parte. Se o pedido for aceito, a ANS dever\u00e1 ser comunicada, para avaliar a possibilidade de inclus\u00e3o do tratamento no rol de cobertura obrigat\u00f3ria.<\/p>\n<\/div>\n

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    Origem do julgamento<\/h2>\n<\/div>\n

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    A lei analisada pelo STF foi aprovada como uma resposta do Legislativo \u00e0 decis\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), que entendeu, em 2022, que o rol seria taxativo e que os planos n\u00e3o seriam obrigados a cobrir servi\u00e7os que n\u00e3o constam na lista da ANS.<\/p>\n<\/div>\n

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    A Uni\u00e3o Nacional das Institui\u00e7\u00f5es de Autogest\u00e3o em Sa\u00fade (Unidas) questionou no STF a mudan\u00e7a. A entidade alega que os atos normativos desrespeitam o car\u00e1ter complementar da assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade exercida pela iniciativa privada, porque estaria exigindo das operadoras mais do que o imposto ao SUS.<\/p>\n<\/div>\n

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    Tire suas d\u00favidas abaixo:<\/p>\n<\/div>\n

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    Meu m\u00e9dico recomendou um tratamento que n\u00e3o est\u00e1 no rol. Que cuidados ele dever\u00e1 tomar para garantir que eu tenha acesso?<\/strong><\/p>\n<\/div>\n

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    Segundo Caio Henrique Fernandes, advogado especialista em Direito \u00e0 Sa\u00fade do escrit\u00f3rio Vilhena Silva, com as mudan\u00e7as determinadas pelo STF, os consumidores v\u00e3o depender de uma prescri\u00e7\u00e3o muito detalhada do m\u00e9dico. A indica\u00e7\u00e3o do tratamento, terapia ou procedimento vai precisar apontar evid\u00eancias de efic\u00e1cia e justificativas que demonstrem que n\u00e3o existe uma alternativa no rol da ANS ou que, se existe, que n\u00e3o \u00e9 a mais indicada para aquele paciente, com todos os devidos embasamentos.<\/p>\n<\/div>\n

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    Meu m\u00e9dico recomenda um tratamento que \u00e9 considerado promissor para a doen\u00e7a que enfrento. Existe uma alternativa no rol, mas ele avalia que a efic\u00e1cia \u00e9 menor. Terei que aceitar somente o que est\u00e1 na lista da ANS?<\/strong><\/p>\n<\/div>\n

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    Caber\u00e1 ao m\u00e9dico justificar, no relat\u00f3rio de prescri\u00e7\u00e3o, os motivos que o levam a indicar um determinado tratamento ou procedimento diferente de um equivalente que est\u00e1 no rol, segundo Fernandes.<\/p>\n<\/div>\n

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    Meu filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA)\/Transtorno do D\u00e9ficit de Aten\u00e7\u00e3o com Hiperatividade (TDAH), e uma das terapias indicadas pelo m\u00e9dico n\u00e3o tem efic\u00e1cia comprovada. O plano n\u00e3o vai cobrir?<\/strong><\/p>\n<\/div>\n

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    O m\u00e9dico precisa comprovar que a terapia \u00e9 eficaz e necess\u00e1ria para o tratamento, explica o advogado.<\/p>\n<\/div>\n

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    Fui diagnosticada com uma doen\u00e7a rara, e o medicamento custa milh\u00f5es de reais. O que muda?<\/strong><\/p>\n<\/div>\n

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    De acordo com Fernandes, nada muda. As negativas n\u00e3o podem ter a ver com o valor do medicamento, mas com o cumprimento dos requisitos impostos. Dessa forma, se o medicamento \u00e9 registrado na Anvisa para o tratamento em quest\u00e3o, \u00e9 prescrito por m\u00e9dico habilitado, sem outra alternativa no rol (ou com justificativa para que seja um diferente) e sem pend\u00eancia ou negativa expressa da ANS, o plano deve autorizar o medicamento. O valor n\u00e3o deve interferir no processo.<\/p>\n<\/div>\n

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    Fiz bari\u00e1trica e emagreci consideravelmente, ou passei por mastectomia durante tratamento de c\u00e2ncer de mama. Preciso fazer uma cirurgia pl\u00e1stica reparadora, mas o plano n\u00e3o cobre. Muda algo agora?<\/strong><\/p>\n<\/div>\n

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    Segundo o advogado, por muito tempo esses procedimentos de reconstru\u00e7\u00e3o s\u00f3 foram cobertos atrav\u00e9s de decis\u00f5es liminares da Justi\u00e7a, mas o Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) fixou entendimento estabelecendo que os planos devem, sim, cobrir cirurgias pl\u00e1sticas de car\u00e1ter reparador ou funcional.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

    Por Daniel Gullino\u00a0<\/strong>e\u00a0Let\u00edcia Lopes<\/strong><\/p>\n

    Fonte:\u00a0O GLOBO<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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